14 mars 2019 Études en cours

S’exposer pour se soigner: les principes de l’exposition en imagination et in vivo dans le cadre d’une thérapie cognitive-comportementale

L’exposition en imagination et in vivo sont effectuées de façon graduelle et prolongée. Elles sont ainsi regroupées dans la TCC axée sur le trauma sous le vocable “exposition prolongée”. Cette stratégie est, selon les études, l’ingrédient principal du rétablissement traumatique, car elle agit sur le conditionnement de la peur (Bryant, 20161; Taylor, 20172). Le but de l’exposition est de réduire graduellement l’anxiété en exposant le patient de façon graduelle et prolongée à ces images ou situations de telle sorte qu’il s’y habitue, qu’elles ne produisent plus de réactions émotionnelles douloureuses et conséquemment le désir de les éviter. Ainsi, dans un premier temps, le patient sera amené à affronter volontairement le souvenir de l’événement traumatique en séance, dans le but de diminuer les intrusions cognitives et leur impact sur le quotidien. Par la suite, le patient sera encouragé à s’exposer graduellement aux situations liées au trauma, qu’il redoute et qui sont évitées, dans le but de favoriser l’habituation. L’exposition répétée, dans un endroit sécuritaire tel que le bureau, favorise aussi la prise de conscience que le trauma est un événement spécifique qui est survenu dans un autre contexte. Plusieurs facteurs sont à considérer avant d’entreprendre l’exposition :

  • Évaluer la sécurité de l’individu, le risque suicidaire et homicidaire, s’il a une histoire d’abus de substances, ses capacités d’adaptation et le soutien de son environnement.
  • S’assurer que le rationnel de cette procédure de traitement est bien compris.
  • S’assurer que l’individu est stable et prêt à collaborer. Sinon, l’entreprise d’une telle démarche risque de diminuer le sentiment de contrôle de la personne, d’exacerber les symptômes de TSPT ou des troubles comorbides comme la dépression ou l’abus de substances, d’entraîner un abandon ou d’augmenter les comportements d’évitement de toutes formes de traitement.
  • Si l’individu n’est pas prêt à entamer l’exposition à cause d’une ou plusieurs de ces raisons, le thérapeute doit utiliser les autres stratégies thérapeutiques (p.ex. gestion des stresseurs, gestion de l’anxiété) tant que l’individu n’est pas prêt.

L’exposition prolongée en imagination

L’objectif sous-jacent à l’exposition en imagination aux souvenirs de l’événement traumatique est de permettre une habituation aux éléments anxiogènes associés à l’événement. L’exposition prolongée en imagination comporte treize étapes. Celles-ci doivent être utilisées dans un ordre précis :

  1. Expliquer le rationnel de l’exposition à l’individu et lui expliquer que cette exposition sera enregistrée à l’aide d’un magnétophone qui servira pour les exercices à faire entre les séances avec le thérapeute ;
  2. Déterminer en collaboration avec l’individu le scénario auquel il s’exposera;
  3. Vérifier son niveau d’anxiété (à l’aide d’une échelle allant de 0 à 10, “0” signifiant aucune anxiété et “10” signifiant anxiété extrême) ;
  4. Demander s’il se sent capable de fermer les yeux;
  5. Lui demander de décrire l’événement en détail en utilisant le temps présent et le « je »;
  6. Premières séances : lui permettre de décrire l’événement librement et à son rythme;
  7. Séances suivantes : poser des questions directes;
  8. Questionner régulièrement sur son niveau d’anxiété (à l’aide de la même échelle);
  9. Identifier les comportements d’évitement;
  10. Effectuer l’exposition durant 30 à 60 minutes;
  11. Attendre que le niveau de détresse redescende avant de terminer l’exposition;
  12. Prévoir un délai avant la fin de la séance pour que le niveau de détresse redescende (niveau < 5) ;
  13. Explication des exercices à faire pour la prochaine séance (c.-à-d. écoute quotidienne du scénario à domicile).

À tout moment pendant l’exposition, le thérapeute doit être sensible aux réactions dissociatives de l’individu. Si celles-ci se manifestent, le thérapeute doit utiliser les techniques d’ancrage qu’il a précédemment enseignées. Pour les exercices à accomplir par l’individu entre chaque séance, le thérapeute a recours à l’enregistrement de l’exposition en imagination. Il doit aussi rappeler à l’individu de recourir aux techniques de gestion de l’anxiété ou d’ancrage si les exercices causent trop de détresse. Les exercices doivent être présentés ainsi :

  1. Expliquer le rationnel : généraliser le processus de réhabilitation dans son environnement et possiblement l’accélérer;
  2. Enregistrer ou faire écrire le scénario de l’événement une fois qu’il est complet (généralement après quelques séances d’exposition);
  3. Lui demander de l’écouter ou le lire 1 à 2 fois par jour en prenant note de son niveau d’anxiété avant et après l’exposition (à l’aide de l’échelle 0 à 10);
  4. Rediscuter des auto-observations lors de la rencontre suivante.

L’exposition prolongée in vivo

L’exposition in vivo est nécessaire lorsque la victime ressent beaucoup de détresse devant certains éléments en lien avec la force du conditionnement aversif qui s’est produit lors de l’événement traumatique. Elle est aussi nécessaire lorsque les symptômes d’évitement (souvent se traduisant par des comportements sécurisants) entravent le fonctionnement du client au quotidien (p. ex. ne plus sortir de nuit) ou encore lorsque la restructuration cognitive n’est pas possible ou pas suffisante. L’exposition in vivo doit se faire graduellement afin de permettre à la victime de défaire les associations conditionnées. L’exposition prolongée in vivo comporte dix étapes. Les étapes de cette exposition doivent être utilisées dans un ordre précis :

  1. Expliquer le rationnel du traitement à l’individu;
  2. Déterminer, en collaboration avec l’individu, les situations auxquelles il s’exposera établir une hiérarchie allant de la situation la moins anxiogène à la plus anxiogène.
  3. Déterminer la situation à laquelle l’individu s’exposera avant la prochaine séance (en fonction de la hiérarchie);
  4. Lui demander de noter son niveau d’anxiété avant l’exposition (à l’aide de l’échelle allant de 0 à 10);
  5. Identifier les comportements d’évitement possibles pouvant empêcher l’exposition et trouver une manière de contournement ;
  6. Demander à l’individu de s’exposer un minimum de 30 à 60 minutes avant la prochaine séance à la situation choisie;
  7. Si possible, lui demander d’attendre que le niveau de détresse diminue avant de terminer l’exposition (niveau < 5) ;
  8. Lui demander de noter son niveau d’anxiété après l’exposition (à l’aide de l’échelle allant de 0 à 10);
  9. Retour sur l’exposition lors de la séance subséquente;
  10. Répéter les étapes 3 à 10 jusqu’à ce que toutes les situations identifiées causent peu d’anxiété (niveau < 3)

Chaque stratégie cible des objectifs thérapeutiques spécifiques et préalablement définis, que le thérapeute peut ajuster en fonction des besoins et capacités du client. La force de l’exposition en imaginaire est de permettre la réduction des symptômes envahissants (p. ex. souvenirs, flashbacks, rêves), de réduire la détresse associée aux rappels internes de l’événement et plus globalement favorise l’intégration émotionnelle du trauma. L’exposition in vivo, quant à elle, permet la diminution des symptômes envahissants, d’évitement et de réactivité, favorise la reprise d’activités jusqu’alors évitées et permet d’améliorer l’autonomie du client. Cette approche intègre aussi parmi ses stratégies une prévention de la rechute et une préparation au maintien des acquis. Le thérapeute prend le temps avec le client d’observer le chemin parcouru en reprenant l’ensemble des symptômes présentés en début de thérapie et d’identifier les progrès réalisés. Le thérapeute détermine avec lui les causes potentielles de rechutes et comment il pourrait se préparer à de telles éventualités. Cette stratégie permet de favoriser la reprise de contrôle du client (Brillon, 20133).

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